Povećanje grudi: liječenje hipotrofije dojke

DEFINICIJA, CILJEVI I NAČELA

Hipoplazija dojke definirana je nerazvijenim volumenom dojke u odnosu na morfologiju bolesnice. Može biti posljedica nedovoljnog razvoja žlijezde tijekom puberteta ili se javiti drugi put sa smanjenjem volumena žlijezde (trudnoća, gubitak težine, hormonski poremećaji itd.). Nedostatak volumena također može biti povezan s ptozom ("spuštena" prsa s opuštenim žlijezdama, istezanjem kože i preniskim areolama).

“Ovu pothranjenost pacijentica često fizički i psihički slabo percipira, doživljava je kao napad na svoju ženstvenost, što dovodi do promjene samopouzdanja, a ponekad i do duboke slabosti, koja može doseći pravi kompleks. Zbog toga se intervencijom predlaže povećanje volumena dojke, koji se smatra premalim, ugradnjom proteza. »

Intervencija se može provesti u bilo kojoj dobi od 18 godina. Maloljetni pacijent općenito se ne smatra podobnim za operaciju. Međutim, to je moguće u slučajevima teške hipoplazije ili u kontekstu rekonstrukcije kao što su tubularne dojke ili ageneza dojke. Ovu čisto estetsku svrhu zdravstveno osiguranje ne može pokriti. Samo nekoliko rijetkih slučajeva prave ageneze dojke (potpuni nedostatak razvoja grudi) ponekad se može nadati uključivanju socijalnog osiguranja nakon prethodnog pristanka.

Implantati za grudi koji se trenutno koriste sastoje se od školjke i punila. Omotnica je uvijek izrađena od silikonskog elastomera. S druge strane, proteze se razlikuju po svom sadržaju, odnosno po punilu unutar ljuske. Implantat se smatra unaprijed napunjenim ako je punilo uključeno u tvornici (gel i/ili fiziološki serum). Stoga raspon različitih volumena postavlja proizvođač. Implantate napuhane fiziološkom otopinom popunjava kirurg koji tijekom zahvata može donekle prilagoditi volumen proteze.

NOVA GENERACIJA PREPUNJENIH SILIKONSKIH IMPLANTATA

Velika većina proteza koje se trenutno ugrađuju u Francuskoj i diljem svijeta prethodno je punjena silikonskim gelom.

“Ovi implantati, koji se koriste više od 40 godina, pokazali su se bezopasnim i vrlo prilagodljivim za ovu vrstu operacije, jer su po konzistenciji vrlo slični normalnim grudima. Oni su također prošli kroz značajne promjene, osobito krajem 1990-ih, kako bi ispravili nedostatke za koje bi im se mogli pripisivati. Danas svi implantati dostupni u Francuskoj zadovoljavaju precizne i stroge standarde: CE oznaku (Europska zajednica) + odobrenje ANSM (Nacionalne agencije za sigurnost lijekova i zdravstvenih proizvoda). »

Sastoje se od mekog silikonskog gela okruženog vodootpornom, izdržljivom i fleksibilnom ljuskom od silikonskog elastomera koja može biti glatka ili teksturirana (hrapava). Značajna poboljšanja novih implantata, dajući im veću pouzdanost, odnose se i na školjke i na sam gel:

• školjke, sada s puno jačim stijenkama, sprječavaju "krvarenje" gela (koji je bio glavni izvor školjki) i puno su otpornije na trošenje;

• "Ljepljivi" silikonski gelovi, čija je konzistencija manje tekućina, značajno smanjuju rizik od širenja u slučaju puknuća ovojnice.

Uz ovo povećanje pouzdanosti, novu generaciju silikonskih implantata također karakterizira široka paleta oblika koji su trenutno dostupni, što im omogućuje da budu individualno prilagođeni svakom pojedinačnom slučaju. Tako su se uz klasične okrugle proteze pojavili “anatomski” implantati, profilirani u obliku kapi vode, više ili manje visoki, široki ili stršeći. Ova velika raznolikost oblika, u kombinaciji sa širokim izborom volumena, omogućuje optimizaciju i prilagodbu gotovo "individualnog" izbora proteza morfologiji i osobnim očekivanjima pacijenta.

DRUGE VRSTE IMPLANTATA

Školjke proteza su uvijek od silikonskog elastomera, punjenje je drugačije. Do danas su u Francuskoj dopuštene samo dvije alternative silikonskom gelu: Fiziološki serum: ovo je slana voda (koja čini 70% ljudskog tijela). Ove proteze mogu biti "unaprijed punjene" (u tvornici) ili "napuhavanje" (kirurg tijekom operacije). Zbog svog tekućeg (a ne želatinoznog) sadržaja, neprirodne su konzistencije, stvaraju mnogo više taktilnih, čak i vidljivih "nabora" i često mogu biti žrtve iznenadne, a ponekad i rane ispuhivanja. Hidrogel: Ovo je posljednja tvar koju je odobrio Afssaps 2005. godine. To je vodeni gel koji se prvenstveno sastoji od vode zgusnute derivatom celuloze. Ovaj gel, koji ima prirodniju konzistenciju od normalne fiziološke otopine, tijelo također apsorbira u slučaju puknuća membrane. Konačno, postoje proteze čija je silikonska školjka presvučena poliuretanom, što može pomoći u smanjenju incidencije ljuske.

PRIJE INTERVENCIJE

Ovisno o ovom anatomskom kontekstu, sklonostima i navikama kirurga, te željama koje pacijent izrazi, dogovorit će se operativna strategija. Na taj način će se unaprijed odrediti mjesto ožiljaka, vrsta i veličina implantata, kao i njihov položaj u odnosu na mišić (vidi dolje). Preoperativna analiza krvi će se obaviti kako je propisano. Anesteziolog dolazi na konzultacije najkasnije 48 sati prije operacije. Propisuje se rendgenski pregled dojke (mamografija, ultrazvuk). Preporuča se prestati pušiti najmanje mjesec dana prije i mjesec dana nakon operacije (duhan može odgoditi zacjeljivanje) Nemojte uzimati lijekove koji sadrže aspirin deset dana prije operacije. Vjerojatno će se od vas tražiti da postite (ne jedete i ne pijete ništa) šest sati prije zahvata.

VRSTA ANESTEZIJE I NAČINI HOSPITALIZACIJE

Vrsta anestezije: Najčešće se radi o klasičnoj općoj anesteziji, tijekom koje se potpuno spava. U rijetkim slučajevima, međutim, može se koristiti "budna" anestezija (lokalna anestezija pojačana intravenskim lijekovima za smirenje) (u dogovoru s kirurgom i anesteziologom). Načini hospitalizacije: intervencija obično zahtijeva jednodnevnu hospitalizaciju. Ulaz se tada vrši ujutro (ili ponekad i dan prije), a izlaz je dopušten sljedeći dan. No, u pojedinim slučajevima intervencija se može obaviti i "ambulantno", odnosno s odlaskom istog dana nakon višesatnog promatranja.

INTERVENCIJA

Svaki kirurg koristi svoju tehniku ​​i prilagođava je svakom pojedinačnom slučaju kako bi postigao najbolje rezultate. Međutim, možemo zadržati opća osnovna načela: Rezovi kože: postoji nekoliko mogućih "pristupa":

• areolarni dišni putovi s rezom u donjem segmentu opsega areole ili horizontalnom rupom oko bradavice odozdo (1 i 2);

• aksilarno, s rezom ispod ruke, u pazuhu (3);

• submamarni put, s rezom u utoru koji se nalazi ispod dojke (4). Put ovih rezova očito odgovara mjestu budućih ožiljaka, koji će stoga biti skriveni na spojevima ili u prirodnim naborima.

Postavljanje proteza

Prolazeći kroz rezove, implantati se zatim mogu umetnuti u stvorene džepove. Moguća su dva položaja:

• predmuskularni, kod kojih se proteze nalaze neposredno iza žlijezde, ispred prsnih mišića;

• retromuskularni, kod kojih se proteze nalaze dublje, iza prsnih mišića.

O izboru između ova dva mjesta, s njihovim prednostima i nedostacima, treba razgovarati sa svojim kirurgom. Komplementarne radnje U slučaju kombiniranih (prolaps dojke, niske areole) vidjeli smo da bi moglo biti poželjno smanjiti kožu dojke kako bi se podigla (“mastopeksija”). Ova resekcija kože rezultirat će većim ožiljcima (oko areole ± okomito). Dreni i zavoji Ovisno o navikama kirurga, može se postaviti mali dren. Ovaj uređaj je dizajniran za evakuaciju krvi koja se može nakupiti oko proteza. Na kraju operacije nanosi se "modelirajući" zavoj elastičnim zavojem. Ovisno o kirurgu, pristupu i eventualnoj potrebi popratnih dodatnih zahvata, zahvat može trajati od sat do dva i pol sata.

NAKON INTERVENCIJE: OPERATIVNO PROMATRANJE

Postoperativni tijek ponekad može biti bolan tijekom prvih nekoliko dana, osobito kod implantata velikog volumena, a posebno kada se postavljaju iza mišića. Lijekovi protiv bolova prilagođeni intenzitetu boli propisuju se nekoliko dana. U najboljem slučaju, pacijent će osjetiti jak osjećaj napetosti. Edem (oteklina), ekhimoza (modrice) i poteškoće s podizanjem ruku uobičajeni su u ranim fazama. Prvi zavoj se skida nakon nekoliko dana. Zatim se zamjenjuje lakšim zavojem. Zatim se nekoliko tjedana može preporučiti nošenje grudnjaka danju i noću. U većini slučajeva, šavovi su unutarnji i upijajući. U suprotnom će biti izbrisani nakon nekoliko dana. Oporavak treba predvidjeti s prekidom aktivnosti od pet do deset dana. Za nastavak sportskih aktivnosti preporučljivo je pričekati mjesec do dva.

РЕЗУЛЬТАТ

Za procjenu konačnog rezultata potrebno je razdoblje od dva do tri mjeseca. To je vrijeme potrebno da dojka povrati fleksibilnost i stabilizira proteze.

“Operacija je omogućila poboljšanje volumena i oblika prsnog koša. Ožiljci su obično vrlo neprimjetni. Povećanje volumena grudi utječe na cjelokupnu siluetu, pružajući veću slobodu u odjeći. Osim ovih tjelesnih poboljšanja, vraćanje pune i cjelovite ženstvenosti često ima vrlo povoljan učinak na psihičkoj razini. »

Cilj ove operacije je poboljšanje, a ne savršenstvo. Ako su vaše želje realne, rezultat bi vas trebao jako zadovoljiti. Stabilnost rezultata Bez obzira na starost proteza (vidi dolje) i osim pojave značajnih varijacija u težini, volumen grudi će ostati stabilan dugoročno. Međutim, s obzirom na oblik i "držanje" dojke, "povećana" dojka bit će podvrgnuta, poput prirodnih grudi, učincima gravitacije i starenja različitim brzinama ovisno o dobi i kvaliteti potpore kože, kao što kao i volumen grudi. implantati.

NEDOSTACI REZULTATA

Ponekad se mogu pojaviti neki nedostaci:

• asimetrija rezidualnog volumena, nepotpuno korigirana unatoč implantatima različitih veličina; • prevelika krutost uz nedovoljnu fleksibilnost i pokretljivost (osobito kod velikih implantata);

• donekle umjetni izgled, osobito kod vrlo mršavih pacijenata, s pretjeranom vidljivošću rubova proteze, osobito u gornjem segmentu;

• Osjetljivost na dodir implantata uvijek je moguća, osobito kod male debljine tkivnog omota (koža + masnoća + željezo) koji pokriva protezu (osobito kod velikih implantata).

• može doći do povećanja ptoze dojke, osobito pri korištenju velikih implantata. U slučaju nezadovoljstva, neki od ovih nedostataka mogu se ispraviti kirurškom korekcijom nakon nekoliko mjeseci.

DRUGA PITANJA

Trudnoća/dojenje

Nakon ugradnje prsnih proteza, trudnoća je moguća bez opasnosti ni za bolesnicu ni za dijete, no preporuča se pričekati najmanje šest mjeseci nakon zahvata. Što se tiče dojenja, ono također nije opasno i u većini slučajeva ostaje moguće.

Autoimune bolesti

Vrlo brojni međunarodni znanstveni radovi provedeni na ovu temu jednoglasno su pokazali da rizik od ove vrste rijetke bolesti kod pacijenata s implantatima (osobito silikonskim) nije veći nego u općoj ženskoj populaciji.

Proteze i rak

– Donedavno je stanje znanosti sugeriralo da ugradnja proteza za dojke, uključujući i silikonske, ne povećava rizik od razvoja raka dojke. To je još uvijek slučaj s najčešćim tipovima raka dojke (adenokarcinomi, koji se ne povećavaju u incidenciji s protezom dojke.

Međutim, u kontekstu probira raka nakon implantacije, klinički pregled i palpacija mogu biti poremećeni, osobito u slučaju periprostetske ovojnice ili silikonoma. Slično tome, prisutnost implantata može ometati izvedbu i interpretaciju mamografa za probir, što bi trebalo redovito raditi. Stoga uvijek trebate naznačiti da imate implantate u grudima. Tako se, ovisno o slučaju, mogu koristiti određene specijalizirane radiološke tehnike (specifične projekcije, digitalizirane slike, ultrazvuk, MRI, itd.). Osim toga, u slučaju dijagnostičke sumnje u vezi s rakom dojke, treba biti svjestan da prisutnost proteza može zahtijevati invazivniji pregled kako bi se postigla dijagnostička sigurnost.

– Anaplastični limfom velikih stanica (ALCL) povezan s implantatima u grudima (ALCL-AIM) izniman je klinički oblik koji je nedavno individualiziran. Ovaj entitet treba tražiti samo u slučaju dokazanih kliničkih znakova (ponavljajući periprostetski izljev, crvenilo dojke, povećanje grudi, palpabilna masa). Zatim je potrebno provesti točnu senološku procjenu kako bi se razjasnila priroda lezije. U gotovo 90% slučajeva ovo stanje ima vrlo dobru prognozu i obično se izliječi odgovarajućim kirurškim liječenjem, kombinirajući uklanjanje proteze i periprotetske kapsule (totalna i totalna kapsulektomija). U oko 10% slučajeva patologija je ozbiljnija i zahtijeva liječenje kemoterapijom i/ili terapijom zračenjem u timu koji je specijaliziran za liječenje limfoma.

Vijek trajanja implantata

Čak i ako vidimo da neki pacijenti svoje implantate drže i po nekoliko desetljeća bez većih promjena, postavljanje grudnih proteza ne treba smatrati nečim definitivnim "doživotno". Stoga pacijent s implantatima može očekivati ​​da će jednog dana morati zamijeniti svoje proteze kako bi zadržao pozitivan učinak. Implantati, kakvi god bili, imaju neograničen životni vijek koji se ne može točno procijeniti jer ovisi o fenomenu trošenja promjenjivom brzinom. Stoga se ne može jamčiti vijek trajanja implantata. Međutim, treba napomenuti da su implantati nove generacije ostvarili značajan napredak u pogledu čvrstoće i pouzdanosti. Od desete godine bit će potrebno postaviti pitanje mijenjanja proteza kada se pojavi promjena konzistencije.

gledanje

Vrlo je važno da preglede naruči kirurg nekoliko tjedana, a potom i mjeseci nakon implantacije. Naknadno, prisutnost implantata ne izuzima rutinski liječnički nadzor (ginekološki nadzor i probir raka dojke), čak i ako ne zahtijeva dodatne preglede povezane s tim nadzorom. Međutim, važno je obavijestiti različite liječnike da imate proteze za dojke. Savjetovanje s plastičnim kirurgom o implantatima preporuča se svake dvije do tri godine, ali osim ovog praćenja, prije svega je važno doći i konzultirati se čim se otkrije promjena jedne ili obje dojke. ili nakon teške ozljede.

MOGUĆE KOMPLIKACIJE

Povećanje grudi protezama, iako se izvodi iz čisto estetskih razloga, ipak je pravi kirurški zahvat koji nosi rizike povezane s bilo kojim medicinskim zahvatom, ma koliko oni bili minimalni. Potrebno je razlikovati komplikacije povezane s anestezijom i komplikacije povezane s kirurškim zahvatom: Što se tiče anestezije, tijekom obvezne prijeoperacijske konzultacije, anesteziolog sam obavještava pacijenta o rizicima anestezije. Morate znati da anestezija, kakva god bila, izaziva reakcije u tijelu koje su ponekad nepredvidive i manje-više lako kontrolirane. No, uz pomoć kompetentnog anesteziologa-reanimatora koji radi u stvarno kirurškom kontekstu, rizici su statistički postali vrlo niski. Doista treba imati na umu da su tehnike, anestetici i metode praćenja napravili ogroman napredak u posljednjih trideset godina, nudeći optimalnu sigurnost, posebno kada se intervencija izvodi izvan hitne i kod zdrave osobe; Što se kirurške geste tiče, odabirom kvalificiranog i kompetentnog plastičnog kirurga osposobljenog za ovu vrstu intervencije, te rizike ograničavate koliko god je to moguće, ali ih ne eliminirate u potpunosti. U praksi, velika većina operacija povećanja grudi koje se provode u okviru pravila prolazi bez problema, postoperativni tijek je jednostavan, a pacijentice su u potpunosti zadovoljne njihovim rezultatima. Međutim, ponekad se tijekom intervencije mogu pojaviti komplikacije, od kojih su neke vezane uz operaciju grudi, a druge su specifično vezane uz implantate:

Komplikacije svojstvene operaciji dojke

• Izljevi, infekcija-hematom: Nakupljanje krvi oko proteze rana je komplikacija koja se može pojaviti u prvim satima. Ako je to važno, onda je poželjno vratiti se u operacijsku salu kako bi se evakuirala krv i zaustavilo krvarenje na mjestu nastanka;

– serozni izljev: nakupljanje limfne tekućine oko proteze je prilično česta pojava, često praćena značajnim edemom. To jednostavno rezultira privremenim povećanjem volumena grudi. Nestaje spontano i postupno;

– infekcija: rijetko nakon ove vrste operacije. Ne može se riješiti samo antibiotskom terapijom i tada je potrebna kirurška revizija za dreniranje i uklanjanje implantata nekoliko mjeseci (vrijeme potrebno za ugradnju nove proteze bez rizika). Također se mogu spomenuti tri druga specifična oblika infekcije:

- kasna "tiha" infekcija: riječ je o infekciji s malo simptoma i bez očitih manifestacija na pregledu, što se ponekad može pojaviti i nekoliko godina nakon implantacije;

- mikroapscesi: češće se razvijaju na mjestu šava i brzo se povlače nakon uklanjanja inkriminirane niti i lokalnog liječenja;

- Stafilokokni toksični šok: zabilježeni su iznimno rijetki slučajevi ovog teškog generaliziranog infektivnog sindroma.

• Nekroza kože Nastaje kao posljedica nedovoljne oksigenacije tkiva zbog lokalizirane nedovoljne opskrbe krvlju, čemu može pridonijeti pretjerani napor, hematom, infekcija ili jako pušenje u bolesnika. Ovo je vrlo rijetka, ali opasna komplikacija, jer u ekstremnim slučajevima može dovesti do lokalnog izlaganja proteze, posebice zbog divergencije šavova. Često je potrebna revizijska operacija, koja ponekad zahtijeva privremeno uklanjanje implantata.

• Anomalije zacjeljivanja Proces zacjeljivanja uključuje prilično nasumične pojave, ponekad se dogodi da na duži rok ožiljci nisu tako nevidljivi kao što se očekivalo, koji tada mogu poprimiti različite aspekte: proširene, retraktilne, zalemljene, hiper- ili hipopigmentirane, hipertrofične (natečene) ili čak isključivo keloidne.

• Promjena osjetljivosti. Česte su u prvim mjesecima, ali najčešće regresiraju. Međutim, u rijetkim slučajevima može postojati određeni stupanj disestezije (smanjenje ili povećana osjetljivost na dodir), osobito u području areole i bradavica. • Galaktoreja/mliječni izljev Zabilježeni su vrlo rijetki slučajevi neobjašnjive postoperativne hormonske stimulacije koja je rezultirala protokom mlijeka (“galaktoreja”) s povremenom tekućinom oko proteze.

• Pneumotoraks Rijetko, zahtijeva poseban tretman.

Rizici povezani s implantatima

• Formiranje "nabora" ili pojava "valova"Budući da su implantati fleksibilni, moguće je da će se njihova ljuska naborati, a ti se nabori mogu osjetiti ili čak vidjeti ispod kože u određenim pozicijama, dajući dojam valova. Ova pojava je najčešća kod mršavih pacijentica i može se liječiti lipomodeliranjem, što uključuje nanošenje tankog sloja masti ispod kože dojke kako bi se implantat „maskirao“.

•„Školjke 

Fiziološka, ​​normalna i trajna reakcija ljudskog tijela na prisutnost stranog tijela je da ga izolira od okolnih tkiva formiranjem nepropusne membrane koja okružuje implantat i naziva se "periprostetska kapsula". Inače, ova ljuska je tanka, fleksibilna i neprimjetna, no događa se da se reakcija pojača i kapsula se zgusne, postane vlaknasta i uvuče se stišćući implantat koji se tada naziva „ljuska“. Ovisno o intenzitetu pojave, to može dovesti do: jednostavnog stvrdnjavanja dojke, ponekad do neugodnog suženja, čak i do vidljivog deformiteta s globulizacijom proteze, što dovodi do ekstremnog stupnja u tvrdom, bolnom, više ili manje ekscentrično područje. Ova retraktilna fibroza ponekad je sekundarna zbog hematoma ili infekcije, ali u većini slučajeva njezina pojava ostaje nepredvidljiva kao rezultat nasumičnih organskih reakcija.

Posljednjih godina učinjen je veliki napredak u kirurškoj tehnici, ali prije svega u dizajnu i izradi implantata, što je rezultiralo vrlo značajnim smanjenjem brzine i intenziteta udubljenja. Ako je potrebno, reoperacija može ispraviti takvu kontrakturu rezanjem kapsule ("kapsulotomija").

• Ruptura Vidjeli smo da se implantati ne mogu smatrati trajnim. Stoga s vremenom može doći do gubitka nepropusnosti ljuske. To može biti jednostavna poroznost, rupice, mikropukotine ili čak prave rupe. U vrlo rijetkim slučajevima to može biti posljedica teške traume ili slučajnog uboda, a češće je posljedica progresivnog trošenja stijenke zbog starosti. U svim slučajevima to dovodi do mogućeg ishoda proizvoda za punjenje proteze, s različitim posljedicama ovisno o prirodi tog sadržaja:

- sa fiziološkom otopinom ili hidrogelom koji se može resorbirati uočava se djelomična ili potpuna ispuhanost, brza ili brza deflacija;

– sa silikonskim gelom (neupijajućim) ostaje unutar membrane koja izolira protezu. To onda može pridonijeti izgledu trupa, ali i ostati bez posljedica i potpuno nezapaženo. Međutim, u nekim slučajevima, koji su postali mnogo rjeđi (posebno zbog boljeg "prianjanja" modernih gelova), može se primijetiti postupno prodiranje gela u okolna tkiva. Puknuće proteze najčešće zahtijeva intervenciju zamjene implantata.

• Nepravilan položaj, neusklađenost Nepravilan položaj ili sekundarna neusklađenost implantata, koja potom utječe na oblik dojke, ponekad može opravdati kiruršku korekciju.

• Rotacija Iako je rotacija “anatomske” proteze relativno rijetka u praksi, ona je teoretski moguća i može utjecati na estetski rezultat.

• Deformacija stijenke prsnog koša. U rijetkim slučajevima, fibrozne ljuske proteze ostavljene na mjestu dulje vrijeme mogu se "utisnuti" u tkiva, ostavljajući deformitet prsnog zida koji je teško ispraviti kada se ukloni.

• Kasni periprostetski serom. U vrlo rijetkim slučajevima oko proteze može nastati kasni izljev. Tako kasni izljev, osobito ako je povezan s drugim kliničkim anomalijama mliječne žlijezde, zahtijeva senološku procjenu radiologa senologa. Osnovna procjena uključivat će ultrazvuk s punkcijom izljeva. Ovako donesena tekućina bit će predmet istraživanja s potragom za stanicama limfoma. Digitalna mamografija i/ili MRI mogu biti potrebni ovisno o rezultatima prvih pregleda fibrozne periproteze (kapsulektomija) što omogućuje biopsiju da se pronađe vrlo rijedak anaplastični limfom velikih stanica dojke povezan s implantatima (ALCL-AIM).